Mastocytom

Mastocytom (MCT) je jednou z nejčastěji se vyskytujících kožních neoplazií u psů. Představuje 7-21% neoplazií kůže. Setkáváme se s ním častěji u starších zvířat (8-9 let), ale vzniknout může v kterémkoliv věku.

MCT je častěji nacházen u brachycefalických plemen tj. plemen s krátkým čumákem jako je boxer, bostonský teriér či mops. Jeho výskyt je často popisován i u jiných plemen psů jako je pitbull, bulteriér, retrívr. U šarpeje je popisována genetická predispozice pro vysoce maligní mastocytomy.Osobní zkušenost mám i s vysokým výskytem u bernského salašnického psa.

MCT je kulatobuněčný nádor tvořený maligními mastocyty.  Mastocyty jsou tzv. žírné buňky a za fyziologických podmínek zastávají funkci jakých si nositelů mediátorů (např. histamin, heparin, sérové protézy → enzymy štěpící bílkoviny). Jednoduše jsou to látky, které regulují procesy jako např. zánětlivé reakce, alergické reakce apod. 

Tyto látky si mastocyty v sobě nosí v měchýřcích a podle těchto váčků jsou ve většině případů snadno cytologicky diagnostikovatelné.

Někdy jsou jimi buňky doslova napěchované k prasknutí a z mastocytu jen slabě prosvítá jádro (viz. obr.).

Látky v těchto měchýřcích vyvolávají změny celého organismu. Způsobují například lokální edém, zarudnutí a bolestivost. Vyplavením těchto látek do těla vede ke stimulaci žaludeční sliznice a v žaludku pak vznikají vředy. Uvolnění těchto látek může způsobit až anafylaktický šok.

Biologické chování tohoto tumoru je velmi variabilní a vyskytuje se v podobě benigních solitárních lézí, které jsou vyřešeny pouhou kompletní chirurgickou excizí, až po metastazující malignity s fatálními zdravotními následky a projevy paraneoplastických syndromů (PNS).

Po cytologickém vyšetření a potvrzení diagnózy mastocytomu je třeba provést tzv. staging. To znamená zjistit eventuální metastázy a celkové postižení organismu.

Podle přítomnosti rizikových faktorů (stačí přítomnost jen jediného faktoru) se potom volí kompletní staging nebo jen základní staging.

Tím zařadíme pacienta do jedné ze čtyř kategoríí a tím se také odvíjí následná terapie.

Schema stagingu

STAGE I - Ohraničený lokální tumor.

STAGE II - Ohraničený lokální tumor s postižením svodných mízních uzlin.

STAGE III - Špatně diferencovaný lokální tumor, neohraničený nebo multipní kožní mastocytom.

STAGE IV - Přítomnost vzdálených metastáz

Terapie

Volbu terapie určuje STAGE mastocytomu.

  • Běžnou léčebnou péčí je chirurgické vyjmutí
  • Radioterapie je určená pro pacienty s nedostatečnou lokální kontrolou po chirurgii, kdy další chirurgické řešení je nemožné.
  • Chemoterapie je určena pacientům s vysokým rizikem metastáz nebo s neoperabilními biologicky agresivními mastocytomy. V žádném případě nenahrazuje chirurgické vyjmutí operabilního nádoru.

 

STAGE I – Chirurgické vyjmutí

  • 1-2 cm volné laterální okraje/3 cm volné okraje u biologicky podezřelých mastocytomů
  • 1 intaktní fascie do hloubky

STAGE II - Chirurgické vyjmutí tumoru včetně svodné mízní uzliny

  • 1-2 cm volné laterální okraje/3 cm volné okraje u biologicky podezřelých mastocytomů
  • 1 intaktní fascie do hloubky
  • MU

STAGE III – Radikální chirurgie (amputace) + případná radioterapie; preoperativní chemoterapie; aplikace inhibitorů tyrozinkináz

STAGE IV – Paliativní terapie (chemoterapie, aplikace inhibitorů tyrozinkináz)

Chirurgický zákrok

Při chirurgickém vyjmutí se společně s tumorem odebírá dostatečný okraj kolem nádoru a to jak do šířky, tak co do hloubky. Následně je vzorek tumoru i s dostatečnými okraji podroben histologickému vyšetření.

Histologické vyšetření a stanovení stupně malignity (gradu)      

Grading znamená stanovení stupně malignity.

Grading umožňuje odhadnout riziko horšího biologického chování, vzniku metastáz a lokální agresivity. Čím vyšší grade, tím horší prognóza a naopak.

V současné době je používán systém hodnocení gradingu dle Patnaika a dle Kiupela.

Tento systém je možné ale uplatňovat jen na kutánní (kožní) mastocytomy, ne na subkutánní (podkožní) mastocytomy. Subkutánní mastocytomy se chovají odlišně bez ohledu na kritéria stanovená Patnaikem nebo Kiupelem. Pro subkutánní mastocytomy platí jiná kritéria (viz.níže).

Systém dle Patnaika je tří stupňový a rozeznává:

 grade I (dobře diferencované tumory) – prognosticky příznivé

grade II (středně diferencované tumory) – prognosticky variabilní

grade III (nízce diferencované tumory) – prognosticky nepříznivé

Systém dle Kiupela rozeznává dva stupně:

low grade

high grade

Kombinace hodnocení těchto dvou systémů umožňuje klinikovi získat představu o agresivitě tumoru.

Schema terapie

Subkutánní mastocytom

  • nelze uplatnit stupně gradu podle Patnaika a Kiupela
  • biologické chování je odlišné naproti stanoveným hodnotám gradu; jsou prognosticky variabilní
  • lze využít jen určitých prognostických faktorů (infiltrativní růst, mitotický index, nukleární atypie, vysoký index Ki-67)