IV. díl miniseriálu Terapie nádorových onemocnění

Onkologická chirurgie

Další metodou, jak bojovat s nádorem je chirurgický zákrok.

Chirurgie je samozřejmě nejjednodušší cesta, jak se zbavit nádoru, pokud jde o tumor, který je:

  a) lokalizován na jednom místě

  b) umístění snadno přístupné

Samozřejmě je také nutné, aby pacient:

1) byl schopen podstoupit operaci (anestezii)

2) byl schopen zvládnout pooperační péči

3) aby operace byla benefitem pro pacienta

O dalších zvláštnostech, které se vztahují k chirurgii nádorů, si budu povídat s MVDr. Dušanem Králem.  Kromě odborníka na radioterapii je v první řadě chirurgem.

Mé otázky budou jako vždy modré, odpovědi MVDr. Krále potom černé, případně důležitá slova budou zvýrazněná černě, červeně, takto či jinak .


 

MVDr. Jan Hnulík foto: Irena Vanišová

MVDr. Jan Hnulík
foto: Irena Vanišová

1. Zastavím se, Dušane, u bodu 3) – chirurgický zákrok musí být benefitem pro pacienta.

Uveď prosím nějaké příklady nebo situace, kdy už chirurgický zákrok přestává být výhodný a je spíš ke škodě pacienta.

Setkáváš se s případy, kdy je volena agresivní chirurgiepřitom by stačila pouze radioterapie nebo chirurgie v menším rozsahu?

MVDr. Dušan Král foto: Irena Vanišová

MVDr. Dušan Král
foto: Irena Vanišová

Takovým příkladem je zrovna pacient ze Španělska, kterého jsem zmínil u radioterapie, to je ten případ.

Ten byl operován nadbytečně pro nádor v dutině nosní a promrhal se tím čas. Pacient do dneška z nosu krvácí, nedobře se to hojí, i když majitelé do zákroku investovali nemalé prostředky a naděje. To bych zdůraznil.

V podstatě došlo k tomu, že se operoval nádor, který se operovat neměl. Ze kterého stačilo mini invazivně endoskopicky odebrat vzorky pro histologické vyšetření, aby se zjistil typ nádoru.

V tomto případě naopak operace urychlila růst tumoru. Operace nám také znemožnila bezprostředně začít ozařovat, protože pacient stále krvácí z nosu, kde má nezhojenou operační ránu na kosti a my nevíme, kdy se to všechno zvládne zhojit.

Takže to je ten příklad, o kterém hovoříš, že byl operován přespříliš.

Častější, vlastně rutinní situací, je ale opačný stav, kdy pacient je odoperován nedostatečně.

Drtivá většina pacientů, která přichází, je operována nedostatečně nebo jim operace není doporučena vůbec.

Dostávají se k nám ve velmi pokročilé fázi nemoci, kdy nádor je veliký a zasahuje části tkáně, které jsou obtížně chirurgický dosažitelné. Zvlášť v oblasti hlavy, tam čas běží hrozně rychle a hraje proti nám.

   2. Určitě je dobře zmínit, že chirurgie na poli nádorů je svým způsobem specifická chirurgická disciplína. Má dokonce i svůj název – Onkologická chirurgie. Čím se odlišuje od běžné chirurgie a čím je specifická?

Onkologická chirurgie se od běžné chirurgie neliší ve svém provedení nebo v technice operace. To je dost podobné i jiné chirurgii, ale jde o tu znalost toho, čeho chceme operací dosáhnout a jak to provést. To znamená, co lze odoperovatv jakém rozsahu.

Je to opravdu ve schopnosti rozmyslet si již v prvopočátku, jaký rozsah zákroku je potřebný a jaký je proveditelný.

Onkologický chirurg by měl mít zkušenosti a znalosti z rekonstrukční chirurgie. Mnohdy to bývá zásadní věc, která rozhoduje o úspěšnosti chirurgie proti rostoucímu nádoru.

Pokud je tumor odoperován s dostatečnou okolní tkání i za cenu složitější operace pro pacienta, pak bývá rozhodující:

jestli je nádor odstraněn zceladíky radioterapie pak minimalizovaná i možnost recidivy

nebo

jestli je odstraněna jen většina nádoru (tzv. cytoredukční chirurgie) a zbytek nádoru v relativně krátké době s jistotou znova naroste.

Z mého pohledu je největší rozdíl v běžné a onkologické chirurgii v předoperační přípravě. Tam by mělo být těžiště úspěchu. Onkologický chirurg totiž zná o nádoru vše podstatné. Moc dobře ví, jak se který nádor chová a umí tedy adekvátně doporučit rozsah operace.

Dovede s majiteli srozumitelně projednat všechny podrobnosti tak, aby je pochopili a sami se správně rozhodli pro variantu operačního zákroku.

Nepoučení majitelé se samozřejmě vylekají některých lékařských termínů jako je např. amputace končetiny, amputace čelisti a vůbec si neuvědomí, že takové zákroky pomohou zvířeti od bolesti a ještě mu zachrání život !

Pokud jsou všechny souvislosti dobře majitelům vysvětleny a např. termín amputace padne v kontextu toho, co může přinést

a také,

co se bude dít, pokud ten nádor se nebude v dané době odpovídajícím způsobem operovat, jen tehdy se majitel může správně rozhodnout, co je pro jeho zvíře nejlepší.

Takže onkologická chirurgie se primárně liší prací a hovorem s majitelem zvířete před vlastní operací.

        Ano, to podtrhněme.

Komunikace s majitelem ještě před operací je zcela zásadní a vysvětlení všech náležitostí, objasnění všech souvislostí, je velmi důležité.

3. Ještě bych se rád dostal k pojmu paliativní chirurgie. Co tento termín znamená?

Paliativní chirurgie je obecně chirurgie, která uleví pacientovi, ale nemůže, vzhledem k povaze onemocnění, pacienta vyléčit.

  4. Jak se k tomu staví majitelé? Jdou do této terapie, i když vědí, že zvíře nebude vyléčeno a že mu zákrok prodlouží život třeba jen o několik měsíců?

Ano. Uvedu to na příkladu.

  • Byla tady pacientka, která měla pokročilý vlastně zanedbaný nádor na mléčné žláze.

Byl to velký švýcarský ovčák, stařičká třináctiletá čubinka, ale biologicky naprosto aktivní, veselá, v kondici a neměla ani jediný šedý chlup, vzhledem k tomu, že byla bílá. Opravdu stáří na ní nebylo znát a nikdo by jí tolik nehádal.

Nicméně, 13 let na psa tohoto plemene, bylo hodně.

Fenka měla otevřený hnisající a krvácející nádor na mléčné žláze, velikosti mužské pěsti.

Trvale si ho lízala, až vykusovala a její život se vlastně zastavil na stále trvajícím cyklu péče o hnisající ránu. Ona se trvale snažila dostat na nádormajitelka byla naprosto zoufalá obvazováním, vyráběním různých košil, natíráním a neustálým podáváním antibiotik.

Spolu jsme se dohodli, že se nádor odstraní, přestože jsme věděli, že pravděpodobnost metastatického onemocnění je v tomto případě veliká. Zároveň měla majitelka zájem i o následnou chemoterapeutickou léčbu. Takže se tumor odstranil chirurgicky i s mízními uzlinami. Zjistili jsme, že je to opravdu agresivní tumor, který s vysokou pravděpodobností už bude rozšířen někde po těle. Ale fence to přineslo bezprostřední úlevu.

A teď přeskočím rok a sedm měsíců.

Před několika týdny nám bohužel zemřela ve 14 letech a sedmi měsících možná na následky onemocnění, ale spíše na stáří. Pacientka žila rok a sedm měsíců zcela nekomplikovaný plnohodnotný život.

Mezitím absolvovala chemoterapii, která na ní v podstatě neměla žádné vedlejší účinky. Majitelka opravdu bez přehánění vůbec nezaznamenala, že takovou léčbu dostávala.

Kdyby se nádor neodstranil, pravděpodobně by se fena do dvou až tří týdnů dostala do sepse, dostala by otravu krve a byla by uspána pro komplikace neslučitelné se životem.

V tomto případě operace nevyléčila onkologické onemocnění. My jsme věděli, že nemůže vyléčit případná metastatická ložiska. Ta jsme se snažili udržet na uzdě formou chemoterapie.

        To je hezký příklad. Tady je vidět, že i „pouhá“ paliativní chirurgie může mít pro onkologického pacienta velký význam.

  • Nebo druhý případ méně dramatický. Měli jsme tu křížence německého ovčáka se schwannomem, což je nádor buněk, které tvoří obal nervůšíří se po povrchu nervu na končetině.

Majitelé odmítli amputaci, která by bývala tohoto pacienta plně zachránila. Obětovat ale pánevní končetinu bylo z jejich pohledu příliš.

        A tam by nepomohla radioterapie?

Ozařovalo se také, ale přesto se nádor vracel.

Pacient se operoval celkem třikrát. Vždy se nádor chirurgicky odstranil, když už bezprostředně pacienta obtěžovat a bolel. A jednou se také ozařoval.

Pokaždé ale nádor vyrostl znovu. Pejsek žil v řádu několika let. Nakonec ale došlo k rozšíření tohoto onemocnění dál do těla pacienta.

Tyto opakované operace (paliativní operace) zajistily pacientu plnou kvalitu životačtyř končetin po dobu několika let. My bychom raději viděli, kdyby se na začátku končetina amputovala a pacient by se naprosto vyléčil. To mohu prohlásit téměř s jistotou. Majitelé ale měli jiné cítění a my jsme samozřejmě respektovali jejich rozhodnutí. Tak jako tak, pro tohoto křížence německého ovčáka jsme získali několik let života.

  • Jiný příklad paliativní chirurgie u pacienta referovaného z veterinární kliniky z Hradce Králové. Byl to případ agresivního fibrosarkomu v dutině ústní.

Pacient už měl po operaci, která neodstranila beze zbytku tumor celý, a došlo k recidivě. My jsme se k tomuto případu dostali až ve stádiu, kdy tumor prorůstal velmi hluboko pod očnici a do lebky, takže jsme ho chirurgicky nebyli schopni odstranit.

Provedla se cytoredukční chirurgie = odstranění většiny nádoru. I když byl chirurgický zákrok dost radikální a odstranila se očnice – oko a velká část horní čelisti, tumor se nepodařilo odstranit celý.

Po operaci následovalo ještě ozařování. Pes prodělal ještě dvě drobnější operace vysokofrekvenčním kauterem, které ulehčily polykání. Pacient žil rok a jeden měsíc.

Bez toho zákroku by pravděpodobně zemřel do jednoho měsíce.

Takže se získalo 13 měsíců, než se onemocnění rozvinulo do stavu, kdy už jsme to pokládali za přítěž.

Dohodli jsme se s majitelkou a doporučili euthanasii. S velmi těžkým srdcem jsme pejska uspávali, protože to byl nesmírně přátelský pes, který si mě jako získal a měl jsem ho pod kůží.

Zbytek svého života prožil sice bez jednoho oka, ale naprosto spokojeně jako každý zdravý pes.

……………………………..

To byla poslední věta mého rozhovoru s panem doktorem Králem ohledně chirurgické metody boje s nádory.

Myslím, že teď už každý ze čtenářů má ponětí o tom, že chirurgický zákrok nemusí být vše zachraňující a že v boji proti nádorům se metody léčby často kombinují a stejně jako vhodný typ metody léčby (radioterapie, chirurgie, chemoterapie) je také nutné znát její příznivé načasování!!! Vědět jakou metodu aplikovat a kdy, to znamená v jakém pořadí za sebou, aby byl efekt terapie co nejúčinnější.

V příštích dílech si povíme o posledním typu onkologické terapie a tím je chemoterapie.

Pokud se Vám článek líbil a něco Vám i přinesl, sdílejte na facebooku přes modrou ikonku – sdílet, nebo klikněte – To se mi líbí.

Překvapilo Vás něco? Pište do komentářů na facebooku nebo přímo mě kliknutím na tento odkaz ››.

Díky.

Přeji Vám a Vašim čtyřnohým přátelům hodně zdraví.

Jan Hnulík

Jan Hnulík
Jsem veterinární lékař a řadu let se věnuji ultrazvukovému vyšetření psů a koček. Současně mou vášní je mikroskopické hodnocení buněk odebraných z povrchových nádorů aspirační biopsií, tedy pouhým vpichem. Bohužel, jak v populaci lidí, tak v populaci psů i koček, rapidně roste četnost nádorových onemocnění. Proto pomáhám lidem získat základní přehled o těchto nemocech, aby bylo možné nádorová onemocnění diagnostikovat v nejčasnějších stádiích a tak umožnit svým čtyřnohým přátelům co nejefektivnější léčbu a potažmo i chovatelům co nejekonomičtější cestu, jak se s těmito nemocemi vypořádat. Kdo jiný má totiž hlavní zásluhu na tom odhalit nebezpečný tumor včas, než sami všímaví chovatelé? Více o mě si přečtěte zde >>
Komentáře
  • 3 VĚCI, KTERÉ BYSTE MĚLI ZNÁT, ABYSTE VČAS ROZPOZNALI NÁDOR V OKOLÍ KONEČNÍKU
  • KLIKNĚTE NA TENTO ODKAZ A DOZVÍTE O E-BOOKU VÍC

  • 10 + 2 KLINICKÉ PŘÍZNAKY, KTERÉ MOHOU UKÁZAT NA NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ DUTINY ÚSTNÍ A NOSU
  • JAK MOC JSOU NEBEZPEČNÉ PODIVNÉ ÚTVARY V TLAMĚ
    • Objevili jste v tlamě Vašeho zvířete, ať jde o psa nebo kočku, divné útvary?

     

    • Nevíte co to je? 

     

    • Máte z nádoru strach?

     

    • Prevence v podobě včasného záchytu je daleko účinnější a levnější, než terapie zanedbaného tumoru

     

     

     

     

  • Jestli Vás onkologická témata u zvířat zajímají, sledujte je i na facebooku