III. díl miniseriálu – Terapie nádorových onemocnění

2. část RADIOTERAPIE (Upozorňuji !!! NA RADIOTERAPII JE PACIENT ODESÍLÁN DO VÍDNĚ !!!, ale  článek je ponechán z doby, kdy radioterapie byla prováděna na Regiavetu, protože zahrnuje cenné informace o radioterapii.)

V rozhovoru o radioterapii pokračujeme a dál se ptám pana MVDr. Dušana Krále z Veterinární kliniky Regia Vet a. s. v Praze v Chodově.(http://www.regiavet.cz/)

Mé otázky budou jako vždy modrým písmem, odpovědi MVDr. Krále potom černým písmem, případně důležitá slova budou zvýrazněná  černě, červeně, nebo touto barvou.

  7. Před započetím onkologické terapie a při RT zejména je mnohdy důležité CT vyšetření (počítačová tomografie).  

       Disponuje vaše pracoviště CT?

Na CT vyšetření odesíláme pacienty ke kolegům, se kterými máme již rozvinutou dlouhodobou spolupráci. Jsme schopni si přesně nadefinovat, co potřebujeme na CT vyšetření identifikovat a oni nám CT pro účely radioterapie udělají.

CT je naprosto neoddělitelnou součástí radiační léčby, protože největší obtíží radiační léčby je nádor v těle pacienta správně zaměřit a vyhnout se ostatním životně důležitým orgánům.

Stejně tak je důležité, aby se spočítala přesná dávka záření, která bude dostatečná pro efekt, který my očekáváme. To znamená buďto pro likvidaci nebo pozastavení růstu nádoru.

Výsledky z CT vyšetření můžeme přenést do počítačového programu, který nám vykreslí kontury, hranice nádoru. A tak současně vidíme okolní kritické tkáně.

Software nám z CT vyšetření propočítá dávku a také tuto dávku v rámci nádoru homogenizuje tak, aby veškeré buňky nádoru dostaly stejnou dávku záření, která je dostatečně účinná.

      Je dostačující, když by pacient měl zhotovené CT vyšetření už z prvního „domácího“ veterinárního pracoviště?

      Nebudete potřebovat ještě znovu speciální CT vyšetření, abyste mohli zadat do sowtvaru  např. údaje o velikosti nádoru?

Někdy ano, někdy ne. Odvíjí se to od toho, jakým způsobem bylo CT provedeno a kde se ten tumor vyskytuje. V případě, že CT postihne to, co my potřebujeme vědět, to znamená určitá anatomická místa, podle kterých my se pak orientujeme pro ozařování, tak nám to může stačit a jsme schopni ho vlastně využít jak pro naprogramování, tak potom pro napolohování pacienta.

  8. Teď se vrátíme k pacientu mé kolegyně, k osteosarkomu hrudní končetiny irského vlkodava, kde diagnóza byla stanovena jen ze RTG snímků. Tam musí majitelka také absolvovat ještě CT vyšetření?

To je velmi dobrá otázka. Nemusí.

CT má smysl u nádorů, které jsou uloženy uvnitř organismu nebo v blízkosti kritických orgánů.

Ve chvíli, kdy máme tumor umístěný někde na povrchu kůže nebo tumor v kosti na končetině, tak tady CT k ničemu nepotřebujeme. Zaměření jsme schopni udělat podle vnějších anatomických markerů a v těchto případech (u nádorů končetin například) je CT opravdu nadbytečné.

Naopak u nádorů, které jsou někde hluboko v dutinách, jako je nosní dutina, mozek nebo krk a podobně, tak tam svůj význam vyšetření mají a nelze se bez CT v podstatě obejít.

  9. V jakých cenových relacích se pohybuje radioterapie? Upozorňuji !!! NA RADIOTERAPII JE PACIENT ODESÍLÁN DO VÍDNĚ !!! Ceny jsou v současné době jiné, ale dávají alespoň představu o cenně takové terapie. (článek je psaný  v r. 2018)

Cena je variabilní.

Minulý týden jsem tady měl klienta s Valencie ze Španělska. Jediné onkologické centrum s ozařovačem v rámci Španělska je v Cordobě. Tam pro konkrétní případ vychází léčebná ozařovací kůra dutiny nosní u psa velikosti zlatého retrívra 4  500 euro. Takže řekněme nějakých 120 000 Kč.

Ve Vídni stejná léčba, pokud vím, by stála zhruba kolem 3 000 až 3 500 euro.

U nás, bychom účtovali za ten pětitýdenní protokol 52000 Kč.

To znamená řekněme 2000 euro.

Zatím jsme schopni mít příznivější cenu, protože se nejedná o primárně komerční pracoviště, ale vlastně o provoz, který nám umožňuje firma vyrábějící ozařovače. Nejsme tudíž tlačení ekonomií provozu. To se asi změní, ale zatím to je, tak jak je.

Je nutné zdůraznit, že se bavíme o ceně léčebného protokolu, který je tří až pětitýdenní a zajišťuje maximální efekt. Využíváme ho u pacientů, u kterých v tom vidíme smysl, protože je tam naděje na vyléčení nebo na dlouhodobou stabilizaci onemocnění.

Pak máme druhou skupinu pacientů, u kterých víme, že vzhledem k povaze nádorového onemocnění nebo jeho pokročilosti už nejsme schopni dosáhnout plného vyléčení a jde nám spíše o to stabilizovat onemocnění na co nejdelší dobu a především udržet kvalitu života zvířete. To znamená zajistit bezbolestný stav pro pacienta po co nejdelší dobu. Tam používáme trošku jiný systém záření.

To znamená, ozařuje se v delších časových intervalech, ale ve vyšších dávkách, tak zvané ty paliativní režimy.  Tam se obecně cena pohybuje kolem třiceti až 35000 Kč. Takže je téměř poloviční.

  10. Zeptám se na situaci, kdy jsme měli pacienta s fibrosarkomem v tlamě. Šlo tehdy o německého ovčáka. Nádor byl chirurgicky odstraněn. Po určité době došlo v místě excize k opětovnému nárůstu nádoru. Není účinnost radioterapie u tohoto druhotného fibrosarkomu nižší?

Není zásadní rozdíl v tom, ozařuje-li se primární nádor nebo sekundární novotvar.

MVDr. Král na klinice Regia Vet
foto: Irena Vanišová

Účinnost záření je u primárního i u druhotného nádoru stejná. Nádorová tkáň je stejná ať jde o primární nebo recidivující nádor, ale pro dostatečnou účinnost záření je rozhodující 1) jak je ten nádor veliký a 2) jestli ho můžeme ozářit v dostatečné dávce, kterou potřebuje ke zničení.

Ad 1) Čím větší bude nádor, tím větší bude počet buněk, které přežijí a někdy v budoucnu se s vysokou pravděpodobností hraničící téměř s jistotou probudí opět k životu, začnou růst a naruší místo, kde se rostl původní novotvar.

Takže v této souvislosti se účinek a úspěšnost ozáření bude odvíjet od velikosti nádoru.

Ad 2) V tom, abychom mohli nádor ozářit v potřebné dávce, nás limituje jeho samotné umístění. Třeba blízkost kritických orgánů, které je nutno zachovat.

Limitem celkového ozáření jsou kritické orgány (oko, mozek, hltan, střevo).

Pokud je první metodou chirurgie, nejlepších výsledků dosahujeme v co nejkratší době po operaci. Je to z toho důvodu, že chceme, aby případně neodstraněných nádorových buněk bylo co nejméně a bylo tam co nejmenší zajizvení. Jakmile necháme delší čas tkáni vytvořit jizvy, nádorové buňky se ukryjí v jizvovité tkáni. Ta potom zabraňuje záření efektivně pronikat k nádorovým buňkám. Ihned po chirurgickém zákroku jsou nádorové buňky jaksi obnažené a efekt radioterapie je největší.

Pokud jsme schopni nádor odoperovat a potom ozářit okraje, které jsme chirurgicky nemohli odstranit, protože bychom nevratně poškodili pacienta nebo nejsme limitováni kritickými orgány, získáme nejlepší výsledky.

A někdy můžeme docílit úplného vyléčení.

Ještě bych řekl jednu věc.

My jsme schopni radioterapií vlastně zlikvidovat jakýkoli nádor.

Jakýkoli nádor, kdekoli!!!

To co nás limituje, je růst nádoru v orgánech nebo tkáních, kterým říkáme kritické, to znamená nepostradatelné pro život.

Takže teoreticky, kdybychom měli nádor pouze lokální bez metastáz, tak jsme schopni tento nádor jednou velikou dávkou s jistotou zlikvidovat. Ovšem cenou za to by bylo nevratné poškození okolních orgánů a tkání.

  11. Bavili jsme se také o tom, že radioterapie nemusí být vhodná při nádorech v oblasti konečníku, že se mohou vyskytnout striktury (neboli zúžení způsobené zjizvením) vývodných cest análního váčku.

       (Pozn. v této oblasti jsou hlavním problémem maligní nádory anal. váčků – karcinomy análních váčků)

Ona je vhodná, protože karcinom obecně je poměrně senzitivní, to znamená vnímavý na záření. Při ozařování análních žlázek se ale nikdy nevyhneme konci střeva, tak zvaného rekta.

Tlusté střevo je obecně citlivé na záření. Ne vždycky ale lze dobře předpovědět, jak pacient bude reagovat v dlouhodobějším časovém horizontu na ozáření této lokality.

Může tam být přechodná doba, kdy je střevo dráždivější a pacient bude mít pocit nucení na stolici. Ve výjimečných případech, které se ale už dneska nestávají a neměly by se stávat, může dojít právě k nějakému zvazivovatění střeva.To znamená omezení jeho flexibility, jeho roztažnosti.

Ale osobně zkušenost s takovým nežádoucím trvalým účinkem za deset let, co ozařujeme, nemám.

Takže bych řekl, že ozařování v této lokalitě je indikováno a přináší rozhodně jistý a dlouhodobý efekt. A neobával bych se toho.

  12. Zajímá mě ještě poslední věc. Pokud bych měl nádor u čivavy a naprosto stejný nádor u irského vlkodava, je dávka ozáření jiná? Liší se velikostí těla?

Hmotností těla ne, ale velikostí nádoru. Pokud by to byl teoreticky stejný nádor např. na noze, dávka ozáření bude velmi podobná.

……………………………

To byla poslední otázka na pana doktora Krále, která se věnovala radioterapii.

Snad jsme všem čtenářům poodkryli všechny nejzákladnější otázky, které se této metody léčby zvířecích nádorů týkají.

V příštím díle se dozvíte naopak o nejběžnější metodě terapie nádoru, protože se budeme bavit o chirurgii.

Rozhovor mi poskytl na toto téma opět MVDr. Dušan Král, protože kromě radioterapie je především chirurgem.

Díky tomuto rozhovoru se dokonale vcítíte do myšlení onkologického chirurga.

Dozvíte se také co to onkologická chirurgie je a že není chirurgický zákrok jen běžné odstranění nežádoucích tumorů.

Pokud se Vám článek líbil a něco Vám i přinesl, sdílejte prosím na facebooku přes modrou ikonku – sdílet, nebo klikněte – To se mi líbí.

Překvapilo Vás něco? Pište do komentářů na facebooku nebo přímo mě kliknutím na tento odkaz ››.

Díky.

Přeji Vám a Vašim čtyřnohým přátelům hodně zdraví.

Jan Hnulík