II. díl Terapie nádorových onemocnění

RADIOTERAPIE – 1. část

Radioterapie (ozařování) je běžnou součástí onkologické terapie v lidské medicíně.

Ve veterinární medicíně byla tato terapie ještě před několika lety k dispozici i v České republice na Veterinární klinice Regia Vet a.s. v Praze v Chodově (http://www.regiavet.cz/).

V současné době asi nejlépe dostupná ve Vídni, kam je možné se nechat referovat právě přes Veterinární kliniku Regiavet.

Zkušeným veterinárním lékařem v oblasti jak ortopedické a onkologické chirurgie, tak v oblasti radioonkologie je MVDr. Dušan Král, který je současně vedoucí veterinárním lékařem a jednatelem této veterinární kliniky.

Myslím, že povolanějšího člověka v této metodě terapie onkologicky nemocných zvířat bych v Česku asi těžko hledal.

S panem doktorem Králem se známe od studií na VFU v Brně, jsme přátelé, proto si v rozhovoru tykáme. To jen na vysvětlení.

Pojďme si o této metodě říct vše podstatné.

Dr. Král a Dr. Hnulík na klinice Regia Vet
foto: Irena Vanišová

1. Dušane, mohl bys prosím Tě zjednodušeně vysvětlit, co je to vlastně ta radioterapie?

Radioterapie, asi známější pod pojmem ozařování, je způsob léčby rakoviny, který využívá tvrdého gama záření.

Zdroje gama záření jsou různé od kobaltu až po urychlené elektrony v tkz. lineárních urychlovačích.

Princip je pořád stejný, veškeré ty ozařovače se sice liší průchodností záření do různých hloubek, ale to, co způsobují, je stále stejné. Oni způsobují poškození všech rychle se dělících buněk. A vzhledem k tomu, že společným jmenovatelem nádorových buněk je schopnost se dělit a obvykle velmi rychle se dělit, lze toto záření využívat na likvidaci nebo ovlivnění růstu rakovinných buněk.

Zajímavé na tom ale je, že radioaktivní záření, možná bychom řekli bohužel, nezabíjí nádorové buňky přímo, ale působí tak, že poškozuje jejich genetickou informaci, jejich DNA.  Záření ionizuje molekuly a atomy v běžných tkáních a volné radikály poškozují genetickou informaci v místě ozáření. A rozdíl, proč to působí výrazněji na nádorové buňky než na buňky zdravých tkání, které bohužel také zasáhneme, je ten, že zdravé buňky mají opravné mechanismy, které to vždycky opraví. Kdežto nádorové buňky opravné mechanismy nemají.

2. Nemůže se stát, že by se tím ozářením staly nádorové buňky ještě jaksi rakovinější nebo agresivnější, když samotná rakovina vzniká z buněk, které mají poškozenou DNA?

Ne. Jedná se o fyzikální ovlivnění buněk a toto samotné fyzikální ovlivnění nemůže biologicky buňku přetransformovat k tomu, aby se začala jinak nebo rychleji množit. To prostě nelze.

Když si to zjednodušíme, radioterapie doslova tu dvoušroubovici DNA trhá.

Ozářené nádorové buňky ji neumějí opravit. I když mají snahu dělit se dál, dochází k chybám a v důsledku těchto chyb nádorové buňky vymírají.

MVDr. Dušan Král
foto: Irena Vanišová

To znamená že, my nejsme schopni nádorové buňky zabít nebo zastavit jedním ozářením, ale postupně je necháme vymírat. Proto ozařování většinou probíhá několikrát v tkz. frakcích.

Podle charakteru nádoru, podle toho, jak rychle se jeho buňky dělí, se nechá odhadnout, jak nádor zareaguje na záření. Čím rychleji se buňky dělí, tím dříve vidíme efekt. A naopak, u velmi pomalu rostoucích nádorů se efekt dostavuje výrazně později, třeba až v horizontu několika měsíců až jednoho roku.

U hodně rychle rostoucích nádorů, jako jsou např. lymfomy, tak vidíme změnu v horizontu několika dnů nebo 2 – 3 týdnů.

U pomalu rostoucích nádorů jako je např.

fibrosarkom (vazivové nádory),

nebo chondrosarkom (nádor vycházející z chrupavčitého základu kosti),

případně nádor štítné žlázy, vidíme efekt za 6 – 12 měsíců, resp. plný účinek se dostaví za 6 – 12 měsíců.

3. Když si představuji zářič a jeho vysílané paprsky, napadá mě, že dochází k poškození všech buněk v okruhu dopadu kužele vysílaného záření. Nebo je možné nastavit záření tak, aby cíleně zasáhlo pouze nádorovou tkáň uloženou třeba v hloubce několik cm?

V dotazu slyším dvě otázky:

        1. Dochází k destrukci buněk v kuželu vysílaného radioaktivního záření od povrchu až do hloubky těla?

        2. Jsme schopni nastavit hloubku působení záření?

Ad 1)

Ohledně poškození buněk v kuželu záření platí, co jsme už říkali.  Záření ty buňky nezabíjí přímo, ale spouští tvorbu volných radikálů, které teprve narušují genetickou informaci všech buněk.

Na zdravých buňkách, pokud je správně nastavený radiační protokol, často žádnou změnu vůbec nepoznáme. Ony se opraví dřív, než k poškození dojde, tím že se dělí.

Kdežto nádorové buňky tohle nezvládnou a začnou nám postupně s menší nebo větší rychlostí odumírat.

Navíc využíváme pohyblivé hlavice, ze kterých vychází kužel záření, takže my na nádor svítíme pod různými úhly z různých míst. To záření se sbírá přesně v nádoru, takže tam se všechno to záření sčítá.

Tím šetříme okolní měkké tkáně. Ty dostanou třeba jenom jednu třetinu toho, co v rámci jedné frakce – jednoho záření, dostane tumor.

Tak jsme schopni dostatečně ochránit zdravou tkáň, kterou chceme zachovat a naopak nahromadit záření a jeho efekt přímo v nádoru, který chceme zlikvidovat.

Ad 2)

Nastavovat hloubku jsme schopni u lineárního urychlovače.  Protože tam lze korigovat v urychlující vakuové trubici energii toho záření, takzvané mega elektronvolty.

      Můžeme si ještě jednou vysvětlit, co je to  lineární urychlovač, nebo co znamená vakuová trubice a v ní probíhající energie záření v mega elektronvoltech?

Lineární urychlovač je zařízení, které urychluje určité částice. Ty potom vnikají do organismu a do nádoru. My tomu říkáme tvrdé gama záření. Ty částice jsou různé –protony, elektrony, fotony. Ty využíváme.

     To je součástí každého ozařovacího přístroje?

Každého lineárního urychlovače.

A druhý typ ozařovačů už jsou ty kobaltové, na kterém pracujeme my. Tam záření nezískáváme urychlením elektronů, ale emituje = vylučuje ho vlastně radioaktivní látka což je kobalt.  Jeho záření dosahuje energie kolem jednoho mega elektronvoltu.

Lineární urychlovače mohou záření korigovat řekněme od jednoho do 10, 12, i více mega elektronvoltu. U těchto ozařovačů, které vysílají záření prostřednictvím lineárního urychlovače, můžeme zacílit do určité hloubky. Na hluboko umístěné nádory je proto lepší použít lineární urychlovače. Bavíme se ale o hloubce třeba od 15 centimetrů dál. To znamená, velký význam to má u lidí, kteří jsou často obézní nebo obecně objemnější a ozařují se nádory vlastně uvnitř těla.

Pokud ozařujeme nádory do hloubky řekněme 5 až 10 centimetrů, tak ten efekt je stejný jako u kobaltových ozařovačů.

4. Jak probíhá radioterapie u vás? Od prvotního setkání až po vlastní radioterapii. (TATO OTÁZKA V SOUČASNÉ DOBĚ NEPLATÍ, PROTOŽE NA RADIOTERAPII JE PACIENT ODESÍLÁN DO VÍDNĚ, ale ponechal jsem ji v článku, protože zahrnuje cenné informace jakým způsobem radioterapie vůbec probíhá.)

Při prvním setkání s pacientem je naším cílem vyjasnit si, co od terapie klient očekává, protože mnohdy jsou ta očekávání nerealistická nebo naopak.

Druhá důležitá věc je dokonale poznat pacienta. Vyšetřit ho celkově, tomu se říká onkologický screening, před započetím jakékoliv takhle zásadní terapie s cílem odhalit skrytá onemocnění a jeho skryté limity.

Zkrátka musíme vědět, že nemá jiná onemocnění třeba i onkologického charakteru, jako jsou metastázy, které vlastně radioterapií neléčíme. Rakovina v metastázách by se dál rozvíjela, přestože bychom to původní ložisko nádoru vyléčili. Takže tohle je cíl toho vstupního vyšetření.

Třetím krokem je obvykle zaměřovací CT (vyšetření počítačovou tomografií), pokud je potřeba.

Čtvrtým krokem je samotná radioterapie.

Ta probíhá v různých režimech. Pacienti se dostavují podle toho, jaký způsob zvolíme a jaké dávky potřebujeme.

Někdy je to 15x, někdy čtyřikrát až pětkrát, někdy jezdí v pondělí, středu, pátek a někdy jenom jednou týdně.

Technicky to probíhá tak, že pacient s majitelem přijede za námi na ozařovnu a my zavedeme pacientovi standardní nitrožilní kanylu. To je minutová záležitost a skrze tuto nitrožilní kanylu pacienta během radioterapie sedujeme. Není to anestezie, ale taková hluboká sedace, jejímž cílem je znehybnění pacienta po nezbytně dlouhou dobu. To jsou řádově minuty.

Je nezbytné nepolohovat pacienta pokaždé do stejné polohy a tím umožnit cílené záření přímo na tumor. Během radioterapie dostává pacient infuze.

Řekněme, že za hodinu je zase zpátky na nohou a je schopný s námi normálně chodit a vnímat okolí.

Ozařování samo probíhá v takzvané horké komoře. V souladu se zákonem je to místnost, odcloněna proti záření silnými betonovými zdmi, které mají kolem 1,4 m tak, aby chránila personál, a kde máme umístěné kamery.

Ve chvíli, kdy tam pacienta přivádíme, je ozařovač vypnutý, žádné ozařování v místnosti není. Přesné uložení a nepolohování pacienta je kontrolováno lasery. Obvykle pacienta usazujeme do vakuových podložek nebo do jiných systémů, které zajistí opakovaně identickou polohu. Takže třeba v případě ozařování dutiny nosní má pacient v tlamě destičku, do které přesně zapadnou zuby konkrétního psa. Tím je přesně hlava díky zákusu do té destičky stejně napolohovaná.

Ve chvíli, kdy máme stejně napolohovaného pacienta, se zapne zaměřovací systém ozařovače a ten nám světlem vykreslí ozařovací pole. Zkontrolujeme, jestli je přesně, kde ho potřebujeme na těle toho pacienta.

Je to podobný systém jako při vyšetření RTG. Nasvícením před snímkováním se také kontroluje správná poloha pacienta.

Pokud nám všechno souhlasí, odcházíme z místnosti a dál kontrolujeme pacienta pomocí kamer.

Spustí se ozařovač a přesně v konturách osvíceného políčka vlastně teče po určitou dobu proud gama záření.

Pak se ozařovač vypne, tak jak byl nastaven.

My bezprostředně po tom vcházíme do místnosti, kde už zase žádné radioaktivní záření není, a pacienta si odnášíme do vedlejší místnosti. Tam ho necháváme zase zpátky probudit.

Z toho vyplývá důležitá informace pro majitele, že pacient následně po ozáření není sám zdrojem záření. My s ním bezprostředně po tom manipulujeme a on sám žádné záření s sebou nenese, nevyzařuje.

     Takže majitel se nemusí obávat, že by byl zářením zatížen?

Obavy jsou zbytečné. Zářením není zatíženo ani prostředí, ani majitel, ale ani pacient. To ozáření opravdu pobíhá jenom po přesně stanovenou vteřinovou dobu.

5. Jak je to s nežádoucími účinky ve srovnání s chemoterapií, jsou vůbec nějaké pro pacienta?

Zátěž spočívá právě v tom, že jsou vlastně ozářeny pouze okolní tkáně kolem nádoru.

Velký rozdíl od chemoterapie je ten, že radioterapie je vlastně zaměřena pouze na nádor a jeho bezprostřední okolí.

Při chemoterapii pacient dostává, ať už nitrožilně nebo formou spolknutí tablety, chemoterapeutika, které se vlastně dostanou do celého organismu.

Takže nežádoucí účinky chemoterapie jsou mnohem širší a stejně tak zátěž prostředí, kde obvykle chemoterapeutické látky vylučuje, ať už formou stolice, moči nebo slin. To je potřeba u chemoterapie hlídat.

U radioterapie je to přesně naopak. Tam si s sebou pacient nic neodnáší a je ozářen pouze nádor a jeho bezprostřední okolí. A ty nežádoucí účinky radioterapie rozdělujeme na krátkodobé, bezprostředně rozvinuté po ozáření a dlouhodobé.

A jsou dány tím, že jsme ozářili zdravé tkáně okolo tumoru.

Z krátkodobých nežádoucích účinků se většinou jedná o podráždění kůže. Neřekl bych popálení, to je příliš silné slovo, protože dneska jsme schopni natolik dobře spočítat dávky, že k těmto nežádoucím účinkům v drtivé většině případů nedochází.

Pokud k nim dojde, tak to dopředu víme a toho pacienta jsme schopni chránit ať už formou různých povrchových krému nebo léků, které minimalizují podráždění. Ale v drtivé většině případů se jedná o velmi mírné až střední podráždění kůže nebo sliznic, které obvykle majitel ani nezaznamená.

Dlouhodobé nežádoucí účinky jsou spíš známé u lidí, než u zvířat, vzhledem k tomu, že člověk žije řádově desítky let, kdežto ten psí pacient spíše roky.

Jedná se například o zajizvení některých tkání, ať už to jsou svaly, nervy a podobně, které mohou v dlouhodobém výhledu nějakou reakci u pacienta vyvolat.

My se s tím většinou nesetkáváme.

K určitým výjimkám může dojít např. u psů s velice jemnou kůží, jako je třeba ridgeback nebo některá krátkosrstá plemena. U těch jsme občas pozorovali na končetinách po ozáření místa, která někdy úplně dobře nezarostou srstí. Tito jedinci jsou pak náchylnější třeba na sluníčko nebo mají občas tendenci si místo více lízat.

Postihuje to většinou neurotické jedince. Vzpomínám například na dobrmana, který si místo po ozařování z ničeho nic dvakrát za rok rozlízal. Při tom se zdá, že celkem bez příčiny. Je to spíš otázka souhry faktorů, než že by to záření samo o sobě vyvolalo takovou reakci.

     Dá se říct, že systémovou (celkovou) zátěž tedy můžeme vyloučit?

Ano, systémovou zátěž můžeme vyloučit s jistotou.

6. Je radioterapie pro pacienty bolestivá poté, co se probudí ze sedace?

Ne, s jistotou můžeme říct, že není.

Pacient po probuzení necítí vůbec nic.

Může se stát, že třeba po několika týdnech od ozařování, se rozjede nějaké povrchové podráždění na kůži a majitelé si třeba všimnou, že si to místo pes drbe. O tom jsme již mluvili.

Vzhledem k tomu, že jsou na to od nás dopředu upozorněni, tak jsme na to připraveni my i oni a včas zabráníme tomu, aby zvíře situaci zhoršilo právě tím, že kůži rozdrbe.

Na kůži po ozáření totiž člověk okem nic nevidí, i když může být třeba mírně začervenalá a pacienta to může dráždit.

Tomu se dá předejít tím, že preventivně použijeme prostředky proti drbání například límec, tričko nebo ponožku na zadní noze, kterou se drbe.

A za druhé existují dneska přímo určené masti, které kůži zklidní a zkrátí dobu dráždění doslova na dny.

………………………………….

To je pro dnešek všechno.

Příště se dozvíte další nezbytné součásti radioterapie. V rozhovoru budeme pokračovat a odpovíme celkem na zásadní otázky, jako je cena radioterapie, nezbytná vyšetření před radioterapií a některá konkrétní použití proti konkrétním typům nádorů.

Pokud se Vám článek líbil a něco Vám i přinesl, sdílejte dole na facebooku přes modrou ikonku – Sdílet, nebo klikněte – To se mi líbí.

Překvapilo Vás něco? Pište do komentářů na facebooku nebo přímo mě kliknutím na tento odkaz ››.

Díky.

Přeji Vám a Vašim čtyřnohým přátelům hodně zdraví.

Jan Hnulík