Co je to vlastně cytologické vyšetření a k čemu se používá?

Cytologické vyšetření je vyšetření buněk. Je to výborná metoda v okamžiku, kdy potřebuji zjistit, jaký proces v daném místě probíhá. Stačí z daného místa získat několik buněk a ty poté přenést na sklíčko, obarvit a prohlédnout pod mikroskopem.

Proto, abychom získali buňky, se používá několik metod.

  1. Při povrchových poškozeních tkání se volí jednoduchý stěr vatovým tampónkem. Při výtěru ulpí na vatovém tampónu buňky, které se přenesou na sklíčko jednoduchým poválením tamponu po sklíčku. Této metody se využívá např. při zánětech v uchu, při výtěrech z pochvy ke stanovení optimální doby fen ke krytí apod.
  1. Jiným způsobem získání buněk z povrchu tkáně, nebo orgánu je tzv. otisk. Čisté sklíčko se mírným tlakem přitlačí k vyšetřované tkání. Tento způsob je vhodný při získávání buněk z povrchových útvarů na citlivých místech např. hlavě nebo na prstech a drápech. Další indikací jsou různé tkáně, orgány nebo nádory, které byly získány chirurgickým zákrokem.
  1. Poslední metodou je tzv. tenkojehelná Aspirace znamená nasátí. Provede se vpich injekční jehlou do místa, odkud je potřeba vyšetřit buňky. Pomocí podtlaku v injekční stříkačce se do jehly nasaje vyšetřovaná tkáň. Pro vyšetření  nasáté tkáně stačí opravdu minimální množství buněk, které se vejde do kónusu injekční jehly. 

Toto množství buněk se z kónusu tlakem vzduchu zase vyfoukne na sklíčko.

 Nevýhodou tohoto odběru je to, že vpichem do neznámé tkáně není zaručené, že se odeberou zrovna ty buňky, které cytolog potřebuje zhodnotit.

Protože:

  • Může se jehlou napíchnout místo hned vedle procesu, který je zapotřebí identifikovat.
  • V oblasti samotného nádoru může probíhat další proces například zánět nebo

            nekróza. Ten může být mylně pokládán za prvotní chorobný proces.

  • Dalším limitujícím faktorem může být to, že při některých procesech se tkáň nebo buňky nesnadno oddělují (příklad mezenchymální tkáně viz níže) a tak může dojít k mylnému názoru, že místo, které je odebíráno, je bez jakéhokoli procesu.

Typickou indikací k použití tenkojehelné aspirace jsou různé neznámé útvary na povrchu v kůži, pod kůží a v dosahu injekční jehly. Vhodná je i aspirace vzorků z mízních uzlin pro kontrolu rozšiřování metastáz nádorů po těle.

Někdy je možné využít i aspirace změn v prostatě, v játrech nebo ve slezině, které jsou předtím odhaleny ultrazvukem.

Připravená sklíčka s buňkami na povrchu se nechají zaschnout a pak se obarví v komerčně vyráběných barvících sadách. Součástí barvící sady je i složka, která zajistí fixaci buněk na sklu.

Obarvené buňky na sklíčkách je možné ihned prohlédnout a zhodnotit pod mikroskopem.

Cíl cytologického vyšetření

Při cytologickém vyšetření cytolog rozeznává od sebe normální tkáň (zdravé buňky), zánětlivé změnyzměny tumorózní (nádorové).

Zánět - zánětlivé změny jsou reakce organismu na jakékoliv poškození tkáně. Je to projev poškozené tkáně. Zánět vzniká fyziologicky a podle příčiny poškození lze zánět léčit a ve většině případů i vyléčit.

Nádorové změny jsou změny buněk, které vedou k abnormálnímu zmnožení buněk. Nádorově změněné buňky přestávají plnit v organismu svou původní funkci a jejich hlavní činností se stane dělení.

Zánět

Zjistíme-li, že jde o změny zánětlivé - zánět, můžeme potom dále specifikovat, jestli je to zánět akutní nebo zánět chronický.

Při akutním zánětu jsou přítomny v preparátech buňky charakteristické pro počáteční fázi zánětu (hodiny až 1 – 2 dny - neutrofily, eosinofily při alergické reakci, nebo makrofágy v purulentním (hnisavém) zánětu).

Při dlouhodobém chronickém zánětu (týden a více) jsou přítomny jiné specifické buňky - lymfocyty,plazmocyty. Ale např. makrofágy při granulomatózním zánětu (zánět tvořící specifickou granulační tkáň při infekci např. plísněmi.

Je potřeba pochopit, jak se chovají buňky tkáně v okamžiku napadení infekčními činiteli.

Vezměme si typickou infekci bakteriemi. Cizí bakterie představují hrozbu pro tělo a tělo reaguje zánětem. Znamená to, že tělo aktivuje buňky, které putují na místo, kde se vyskytují cizí bakterie. Takovým místem je nejčastěji nosní sliznice nebo mandle v dutině ústní. Jsou to ale i zvukovody, střevní sliznice, urogenitální trakt, poraněná kůže apod.

Na přítomnost bakterií tělo odpoví vyplavením specifických bílých krvinek - neutrofilů a makrofágů.

Neutrofily obstarají imunologické funkce a makrofágy se postarají o fyzickou likvidaci bakterií.

makrofágy1makrofágy 2

Na obrázku jsou červenou šipkou označeny makrofágy a modrou šipkou neutrofilní granulocyty.

Bakterie ale působí zpětně na neutrofily svými toxiny a způsobují jejich rozpad. To je výhoda pro vyšetřujícího, protože cytolog uvidí toxické změny na těchto neutrofilech i bez přítomnosti bakterií. 

Činnost makrofágů je vidět, když v mikroskopu pozorujeme uvnitř těchto buněk pohlcené bakterie. Ty jsou uzavřené v malých měchýřcích, kde jsou vystavěny působení enzymů a jsou tak rozloženy a zlikvidovány.

Pokud tělo bojuje s bakteriemi delší dobu, řádově 1 – 2 týdny, jsou na místo vysílány další typy bílých krvinek (lymfocyty, plazmocyty), které obstarávají imunitní reakce. Proto přítomnost těchto buněk značí, že tělo se s infekcí potýká již delší dobu.

Příkladem jiné infekce a jiného zastoupení buněk je například plísňová infekce, infekce houbami, aktinomycetami a podobnými mikroorganismy nebo přítomnost cizího tělesa. Při těchto infekcích se v preparátech vyskytují klidně vedle sebe makrofágy i plazmatické buňky a lymfocyty, tedy buňky charakteristické pro akutní i chronickou fázi zánětu.

Je to proto, že většinou jde už o chronické dlouhodobé dráždění, ale pro boj s těmito mikroorganismy se uplatňují spíše makrofágy a dokonce vznikají mnohojaderné gigantické buňky.

Další typickou zánětlivou reakcí těla je alergická reakce, která se projevuje nahromaděním dalších typů bílých krvinek a to jsou eosinofilní granulocyty. Tyto se mimo jiné také vyplavují při parazitárních invazích.

Na uvedených příkladech je vidět, že různé zastoupení jednotlivých typů bílých krvinek v zánětlivém preparátu může cytologovi prozradit, po jakých příčinách zánětu je dobré pátrat.

 

Nalezení bakterií nebo kvasinek napoví například ve výtěrech z ucha, kdy aplikace antibiotik nebo antimykotik do značné míry rozhoduje o úspěšnosti nebo neúspěšnosti léčby zánětů v uších.

Když neznáme mikroflóru, která v zanícených uších vládne, jak je možné proti ní bojovat?

Už je vám to trochu jasné?

Jestliže v uších převládá kvasinková infekce, musím zvolit antimykotika a ne antibiotika. Antibiotika vybijí poslední zbytky bakterií, které soupeří o místo ve zvukovodech s kvasinkami. Když budeme do ucha aplikovat bez vyšetření antimykotika, zbavíme se kvasinek, ale umožníme tím zase, aby se přemnožily bakterie, a ty způsobí další dráždění a zánět.

Z toho důvodu považuji za vhodné každý zánět v uších vyšetřovat i cytologicky a nikdo mě nepřesvědčí o opaku.

Využití cytologie při vyšetření zánětů v uších by zasluhovalo minimálně další kapitolu v blogu. Třeba příště.

Změny tumorózní - nádor

Vyskytují – li se v preparátech charakteristické změny pro buněčné bujení - změny tumorózní (nádorové), není možné ihned hodnotit, jak moc je tumor maligní.

Nejdůležitější je určit jakého původu jsou buňky s příznaky malignity, tedy z jaké tkáně pocházejí (epiteloidní, kulatobuněčné, mezenchymální).

Podle toho se totiž odvíjí, jak jsou kritéria malignity závažná (níže dál vysvětlím).

Ve fázi, kdy vidím změny proliferace(tj. aktivitu bujení), mám jasno, že hlavním směrem vyšetřování není zánět. Když určím, z jakých buněk a jakého typu tkáně je vzorek tvořen, mohu se soustředit na to, zda jsou změny spíše maligní nebo benigní.

Dělící se buňka vykazuje určité znaky, které prozradí, že se buňka začíná dělit, že se dělí, dokončuje dělení, nebo že se právě rozdělila. Tyto znaky se nazývají kritéria malignity.

Tato kritéria malignity jsou u všech buněk v zásadě stejná. Všechny buňky se musí nějak připravit, přetvořit svoje orgány před tím, než se rozdělí. Ale důležité je, že tato kriteria malignity, tyto změny buněk v období jejich dělení jsou v každém typu tří základních tkání jinak závažná a dokonce jsou i jinak závažná v různých oblastech těla.

 Pro názornost si představte dvě naprosto odlišné tkáně, jako jsou kůže a nervy. Vy víte, že kůže se neustále obnovuje. Vždyť také opálení vám vydrží maximálně týden nebo dva. Pokožka se jednoduše odrolí, protože ji nahradí nová. Naproti tomu se nervy po poškození neobnovují, nedorůstají do své původní velikosti, maximálně se propojí jiné cesty pro inervaci.

Kůže pochází z epitelové tkáně, nervy jsou tkáně mezenchymální. To není ale podstatné, uvádím to jen jako příklad. Jen abyste opravdu viděli, že tyto tkáně mají rozdílné funkce, rozdílnou regeneraci a také i rozdílný původ.

Stejná kritéria malignity by se tedy posuzovala jinak u kůže a jinak u nervové tkáně. Kdybychom viděli známky bujení u nervu, bylo by to podezřelé, když vím, že nervová tkáň se prakticky neobnovuje. Zatímco u kůže by známky bujení nemusely vést nutně k podezření, že jde o nádor, protože vím, že kůže se rychle opravuje sama a k tomu se její buňky potřebují dělit.

Proto, znovu opakuji, první věcí je určit jakého původu jsou buňky s příznaky malignity, tedy z jaké tkáně pocházejí (epiteloidní, kulatobuněčné, mezenchymální).

Z hlediska cytologie lze všechny buňky a všechny tkáně roztřídit podle vzhledu buněk a jejich vzájemnému uspořádání do tří typů tkání. Toto rozdílné uspořádání buněk v jednotlivých typech tkání je totiž dáno již v době vývoje embrya.

Představte si, že na počátku je spermie samce a vajíčko samice. Spermie se spojí s vajíčkem a tím vznikne zárodečná buňka, která se neustále dělí. Zárodečné buňky, tak jak se postupně množí, vytvářejí odlišná uskupení buněk. Ty  se dají rozdělit do tří typů základních tkání, které také v těle tvoří plně odlišné funkce.

Jednotlivé typy tkání se od sebe liší uspořádáním buněk, tvarem buněk, velikostí buněk a množstvím buněk při,,odběru vzorku“(aspiraci). Rozlišují se podle toho tedy tři typy tkání:

  • kulatobuněčná tkáň
  • epiteloidní tkáň
  • mezenchymální tkáň.

Za určitých okolností je možné dokonce přímo diagnostikovat některé specifické tumory (např. histiocytom, mastocytom, melanom, basaliom, skvamocelulární karcinom - SCC).  

původní text článků Clinical Cytology of Companion animals

z čísel 18, 19 a 20 (2009 – 2010) časopisu

The Eurepean Journal of Companion Animal Practice

 

český překlad